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- 53 -●運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書（第10号様式）　新規申請、更新申請A（通常申請）またはB（特例申請）を選択した場合は必ず提出が必要となります。運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書印全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿（第10号様式）受付印受付No.捨印資料No.（注）：新規申請及び更新申請のＡ方式・Ｂ方式を選択した場合は、必ず本紙を提出すること。　　　 更新申請のＣ方式・Ｄ方式・Ｅ方式を選択した場合は、提出不要です。①申請者 控［取組状況］［資料提出の有無］資料提出なし申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　１．輸送の安全に関する基本的な方針を　　策定している。２．輸送の安全に関する目標を設定して　　いる。３．輸送の安全に関する計画を作成して　　いる。自　認　項　目取　組　内　容輸送の安全に関する基本的な方針（当年度分）輸送の安全に関する目標（当年度分）輸送の安全に関する計画（当年度分）４．運輸安全マネジメントの取り組みを　　公表している。① 輸送の安全に関する基本的な方針② 輸送の安全に関する目標③ 前年度（前期）の目標の達成状況④ 自動車事故報告規則第２条に規定する　 事故に関する統計資料提出の有無（いずれかに○印を付して下さい。）資料提出あり　本年７月１日現在における当事業所の運輸安全マネジメントに対する取組状況については、下記のとおりです。　上表で「資料提出あり」に○印を付した場合におけるその取組状況を証する書類は次のとおりです。新・初・2・3・4桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎安１安２安３安４7　　 1資料を提出する場合は、漏れなく記入して下さい。　※新規申請、更新申請A（通常申請）またはB（特例申請）を選択した場合は、資料提出の有無に係わらず、必ず本自認書を提出して下さい。　　※書き損じや訂正の際に訂正印は使用しないで下さい。（捨印で対応します）いずれかに○印を付して下さい。事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入し、捺印して下さい。捨印として捺印して下さい。（訂正の際に訂正印は不要）自認書の記入例　※「申請書作成システム」により自認書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様の自認書が作成できます。運輸安全マネジメントに対する取組状況の判断基準