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- 25 -安全性に対する取組状況についての自認書新・初・2・3・4（注１）：取組の有無は、当該欄の「有」又は「無」の□内に　印で示すこと。（注２）：自認事項を証する書類等名は、当該欄の該当する書類等の□内に　印で示すこと。　　　　また、記述してある書類等以外のものの場合には、具体的な書類等名で記すこと。（注３）：資料No. は、自認事項を証する書類等（写し）に付した番号を示すこと。（注４）：資料の無い項目は、資料No. を記入せず、当該欄に斜線／を付すこと。本年７月１日現在における当事業所の安全性に対する取組状況については、下記のとおりです。１．事故防止対策マニュアル等を活用　　している。２．事業所内で安全対策会議（安全に　　関するQC活動を含む。）を定期的　　に実施している。４．自社内独自の運転者研修等を実施　　している。５．外部の研修機関・研修会へ運転者　　等を派遣している。６．特定の運転者以外にも適性診断　　（一般診断）を計画的に受診させ　　ている。７．安全運行につながる省エネ運転を　　実施し、その結果に基づき、個別　　の指導教育を実施している。８．定期的に「運転記録証明書」を取　　り寄せ、事故、違反実態を把握し　　て、個別指導に活用している。９．グリーン経営認証やISO（9000シ　　リーズ又は14000シリーズ）等を　　取得している。自　認　項　目１１．その他輸送の安全に関する自主的、　　　積極的、独創的、先進的又は高度　　　な取組を実施している。１０．過去に行政、外部機関、トラック　　　協会から、輸送の安全に関する表　　　彰を受けたことがある。資料No.□ □□□ 会議記録簿□□□ 会議記録簿□□□ 研修実施記録 □□□ 研修実施記録□□□ □□□ 運転記録証明□□□ 適性診断受診結果□□□ 表彰状□□□ 認定証・付属書□□□□□取組の有無有　 無自認事項を証する書類等名□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□３．荷主企業、協力会社又は下請会社　　との安全対策会議を定期的に実施　　している。選任運転者数第１号又は第６号様式と同数を記入（　　　　　 ）名（第２号様式）受付印受付No.捨印全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿印①申請者 控申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　安全運転マニュアル１２１０３４６７８１０１１５-①５-②研修修了証10人分トラック協会表彰無事故表彰制度10人分デジタルタコグラフ運転日報（10人分）桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎7　　 1●安全性に対する取組状況についての自認書（第2号様式）　新規申請、更新申請A（通常申請）またはC及びD（特例申請）を選択した場合に提出が必要となります。資料を提出する場合は、漏れなく記入して下さい。該当する方をチェックして下さい。　※書き損じや訂正の際に訂正印は使用しないで下さい。（捨印で対応します）資料を提出しない場合は、資料No.を記入せず、当該欄に斜線／を付して下さい。自認書の記入例　※「申請書作成システム」により自認書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様の自認書が作成できます。「安全性に対する取組の積極性」の判断基準事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入し、捺印して下さい。捨印として捺印して下さい。（訂正の際に訂正印は不要）