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- 20 -●安全性評価申請書（第1号様式）新規申請用　※「申請書作成システム」により申請書を作成する場合は、画面に従い入力することで、下記記入例と同様の申請書が作成できます。　※書き損じや訂正の際に訂正印は使用しないで下さい。（捨印で対応します）　※　　　　の網かけの欄は、運輸支局へ届出された内容と完全に一致した内容を記入して下さい。※※※※※①申請者 控（第１号様式）受付印受付No.捨印新規申請用※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。安全性評価申請書申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】事　業　者　名フリガナフリガナフリガナ事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）印①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）（役職）都道府県都道府県（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名フリガナフリガナフリガナフリガナ事業所（営業所）所　　在　　地連絡先担当者の役職及び氏名（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09事業者番号（数字12桁）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について電　話ＦＡＸ〒　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。7　　 1桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎桜運送株式会社新宿営業所サクラウンソウカブシキガイシャシンジュクエイギョウショ桜運送株式会社サクラウンソウカブシキガイシャトウキョウト　　　　シンジュクク　　ヨツヤ１６００００４　　０３１２３４４５６７　　０３１２３４４５６７安全部　　０３ ９９９９ ９９９９２０２１０１１９８７６５４３２１０２００３　　 　４　　　 １エイギョウショチョウ　　　 サクラ　　イチロウ営業所長　　桜　一郎ソウムカチョウ　　　　サクラ　　 ジロウ総務課長　　桜　二郎サクラ　　 タロウ桜　太郎新宿区 四谷１-１-２東京トウキョウト　　　　　　　 チヨダク　　　　 マルノウチ東京　　　千代田区 丸の内１-１-１安全性評価申請書（新規申請用）の記入例事業者番号を記入して下さい。※わからない場合は、申請受付時に地方実施機関におたずねの上記入して下さい。選任運転者数を記入して下さい。※運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する者を指します（繁忙期などにしか運転しない者も含みます）。該当する方に○をし、有の場合は年月日を記入して下さい。※自主返納、不認定、有効期間満了による失効は該当しません。連絡がとれる担当部署（担当者）及び電話番号を記入して下さい。該当する方に○をし、有の場合は年月日を記入して下さい。捨印として捺印して下さい。（訂正の際に訂正印は不要）事業者名、事業所名、事業所の代表者名及び役職を記入し、捺印して下さい。