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- 19 -第2号の2様式(役職員名簿)※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。(コピーの際はこのままで結構です。)【記入上の注意事項】 1.本名簿は、2018年7月1日現在で作成して下さい。 2.下表には、評価項目「Ⅲ.安全性に対する取組の積極性」(自認事項)の審査に関係がある方について記載して下さい。   自認事項の書類に関係がない方の氏名等は記載不要です。 ※審査に関係がない方を記載しても差し支えありません。   本名簿に記載がない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無効となります。 3.2018年7月1日時点で退職した方や異動した方が自認事項の審査に関係する場合は、「氏名」「職種」を漏れなく記載し、   「備考」欄にその年月日、理由(退職、異動等)を記載して下さい。 4.用紙が不足する場合は、適宜の紙(日本工業規格A列4番)に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。2018年 7月 1日現在※太線枠内のみ記入して下さい。名選任運転者数名※第1号様式又は第6号様式の「全従業員数」と一致すること。※第1号様式又は第6号様式の「選任運転者数」と一致すること。※太線枠内のみ記入して下さい。DrDrDrDr①Dr①他他他他初任③適齢特定③ 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        ) 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他(        )※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。No作成者4項目2~8に該当する当該事業所の対象者(出席者、参加者、項目6または8の添付書類対象者)の枠に「レ」を付して下さい。「Ⅲ.安全性に対する取組の積極性」の項目2018年度版2345事業者名・営業所名1236氏  名全従業員数78910代 表 者(営業所長、支店長等)※「選任運転者」でもある場合は、備考欄に「運転者」と記載して下さい。453貨物自動車運送事業安全性評価申請用役 職 員 名 簿全国実施機関使用欄25(半数       名 / 3割       名)運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車(軽貨物を除く)を運転する者は、繁忙期のみ運転する者なども含め、すべて「選任運転者」になります。8678「Ⅲ.安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄職  種(複数選択可)備 考(具体的役職名)【記入上の注意事項】①次の並び順で記載して下さい。a.代表者  ↓b.選任運転者(アイウエオ順)  ↓c.選任運転者以外の役職員②「選任運転者」の氏名にはカラーのマーカー等により判別可能な印(しるし)を付すか、又は氏名を色付けして下さい。③氏名は重複させず、1名につき1行で記載して下さい。【記入上の注意事項】①該当する職種に○を付すか、又は職種名を記載して下さい。②職種「運転者」は上記の「選任運転者」を指すため、『選任運転者数』と『職種「運転者」に該当する数(2018年7月1日時点で退職した方や異動した方を除く。)』は一致します。※職種「運転者」のうち自認事項の審査に関係ない方を記載しない場合は、「選任運転者数」よりも職種「運転者」の数が少なくなります。【記入上の注意事項】①審査に関係する退職した方や異動した方がいる場合は、年月日と理由(退職、異動等)を記載して下さい。67新規更新申請の方式ABCDE◎◎-◎◎-新規更新申請の方式ABCDE◎◎◎---新規更新申請の方式ABCDE◎◎-◎◎-◎:必ず提出が必要な書類 ○:該当する場合に提出が必要な書類 -:提出が不要な書類 ⑦役職員名簿(第2号の2様式)【電子】  安全性に対する取組の積極性に関係する役職員の氏名及び職種をもれなく記載し、対象者をチェックして下さい。  記載要領は役職員名簿(P.26)をご参照下さい。  ※定められた様式以外による名簿の提出は認められません。 ⑧運輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項に係るチェック  リスト【電子】  自認事項の内容をチェックして提出して下さい。 ⑨運輸安全マネジメントに対する取組状況の自認事項を証する書類  書類の具体的内容については、P.52以降(黄色のページ)をご参照下さい。  「⑥運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書」で付した資料No.をインデックスシール等を用いて書類に付けて下さい。 ⑩安全性に対する取組状況の自認事項に係るチェックリスト【電子】  自認事項の内容をチェックして提出して下さい。 ⑪安全性に対する取組状況の自認事項を証する書類  書類の具体的内容については、P.24以降(ピンク色のページ)をご参照下さい。  「⑤安全性に対する取組状況についての自認書」で付した資料No.をインデックスシール等を用いて書類に付けて下さい。                                ※取組が無い自認事項への添付は必要ありません。 ⑧チェックリスト  ⑨自認事項を証する書類+(安全マネジメント書式 2018年度版)運輸安全マネジメントに対する取組状況自認事項に係るチェックリスト添付する資料について、申請案内55~57ページを確認の上、次の(1)~(4)の各項目に該当する内容であるかを確認し(確認欄に「レ」を付ける)、会社名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。なお、(1)~(4)の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。(1)輸送の安全に関する基本的な方針について確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組状況当年度の輸送の安全に関する基本的な方針(安全方針)が策定されている。(2)輸送の安全に関する目標の設定について確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組状況当年度の輸送の安全に関する目標が設定されている。(3)輸送の安全に関する計画の作成について確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組状況当年度の輸送の安全に関する計画(目標達成のための計画)が作成されている。(4)運輸安全マネジメントの公表について確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組状況取組の当年度(期間)が記載されている。当年度の輸送の安全に関する基本的な方針(安全方針)が公表されている。当年度の輸送の安全に関する目標が公表されている。目標の達成状況(前年度目標とその目標に対する達成状況、または、当年度目標とその目標に対する達成状況)が公表されている。自動車事故報告規則第2条に規定する事故に関する統計(総件数及び類型別の事故)(前年度の統計または当年度の統計)が公表されている。公表の方法が分かるものが添付されている。(事業所内へ掲示している状況が分かる写真、ホームページを印刷した書類等)※該当する場合にチェック(□内に「レ」を付ける)を付けて下さい。事業年度経過後100日以内であり、かつ、当該年度に行う外部に対する公表が実施できていないため、公表している直近年度の状況が分かる資料を添付している。会 社 名事業所(営業所)名チェックリストは本ページの写し(コピー)を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。安 4安 1安 2安 3運輸安全マネジメントの自認事項を証する書類自認事項1項目ごとに1セット ⑩チェックリスト  ⑪自認事項を証する書類+(積極性書式-11 2018年度版)11.その他輸送の安全に関する自主的、積極的、独創的、先進的又は高度な取り組みを実施している。自認事項に係るチェックリスト添付する資料について、申請案内50ページを確認の上、次の(1)~(2)の各項目に該当する内容であるかを確認し(確認欄に「レ」を付ける)、会社名及び事業所名を記入して、当該添付資料の一番上に添付して提出して下さい。なお、(1)~(2)の確認欄に「レ」が付けてある場合においても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。(1)対象外の内容ではないか確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認対象外の内容対象外の内容(自認項目1~10に該当する資料、義務化されている機器等)ではない。(2)添付資料の取組内容に合わせて①~③のいずれかを選び、内容を確認して下さい。  ① 各種装置や機器等の資料提出の場合に確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組内容機器類の機能や性能が分かる資料を添付している。設置状況の写真を添付している。設置車両のナンバーの写真と当該車両の車検証の写しを添付している。  ② 表彰制度の資料提出の場合に確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組内容表彰制度の内容が分かる資料を添付している。表彰制度の直近の実施状況(表彰結果)を添付している。  ③ その他取組の資料提出の場合に確認して下さい。(確認欄に「レ」を付ける)確認取組内容取組の内容が分かる資料を添付している。自社の取り組みであることが分かる資料を添付している。会 社 名事業所(営業所)名チェックリストは本ページの写し(コピー)を取るか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上提出して下さい。1安全性に対する取組の積極性の自認事項を証する書類

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