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- 18 -　④（該当する事業所の場合）　　自動車事故報告書の写し（表・裏両面）及び当該事故に係る関連資料　　提出対象：‌2015年12月1日～2018年11月30日の間に発生した自動車事故報告規則第２条各号に該当する事故　　事故の種類や有責無責（第一当事者、第二当事者）に係わらず、運輸支局等へ提出された自動車事故報告書の写しを提出して下さい。　　※申請後において、次に該当した場合は、すみやかに全国実施機関にその資料を提出して下さい。　　　・自動車事故報告書を提出した場合　　　・提出もれが判明した場合　　　・過失の有無がわかる関連資料が確認された場合　　※前回評価または再評価により既に評価を受けた事故については、書類の提出は不要です。　⑤安全性に対する取組状況についての自認書（第2号様式）【Web】　　記載要領はP.25をご参照下さい。　⑥運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書　　（第10号様式）【Web】　　記載要領はP.53をご参照下さい。運輸安全マネジメントに対する取組状況についての自認書印全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿（第10号様式）受付印受付No.捨印資料No.（注）：新規申請及び更新申請でＡ方式又はＢ方式を選択した場合は、必ず本紙を提出すること。　　　 更新申請のＣ方式・Ｄ方式・Ｅ方式を選択した場合は、提出不要。①申請者 控［取組状況］［資料提出の有無］資料提出なし申　請　年　月　日　　2018 年　　月　　日会　社　名事業所（営業所）名代表者名及び役職　　　　　　　　　　　　　１．輸送の安全に関する基本的な方針を　　策定している。２．輸送の安全に関する目標を設定して　　いる。３．輸送の安全に関する計画を作成して　　いる。自　認　項　目取　組　内　容輸送の安全に関する基本的な方針（２０１８年度分）輸送の安全に関する目標（２０１８年度分）輸送の安全に関する計画（２０１８年度分）４．運輸安全マネジメントの取り組みを　　公表している。① 輸送の安全に関する基本的な方針② 輸送の安全に関する目標③ 前年（前期）の目標の達成状況④ 自動車事故報告規則第２条に規定する　 事故に関する統計資料提出の有無（いずれかに○印を付して下さい。）資料提出あり　２０１８年度における当事業所の運輸安全マネジメントに対する取組状況に関し、下記のとおり資料を提出します。　上表で「資料提出あり」に○印を付した場合におけるその取組状況を証する書類は下記のとおりです。新・初・2・3・4桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎安１安２安３安４7　　 1安全性に対する取組状況についての自認書新・初・2・3・4（注１）：取組の有無は、当該欄の「有」又は「無」の□内に　印で示すこと。（注２）：自認事項を証する書類等名は、当該欄の該当する書類等の□内に　印で示すこと。　　　　また、記述してある書類等以外のものの場合には、具体的な書類等名で記すこと。（注３）：資料No. は、自認事項を証する書類等（写し）に付した番号を示すこと。（注４）：資料の無い項目は、資料No. を記入せず、当該欄に斜線／を付すこと。本年７月１日現在における当事業所の安全性に対する取組状況については、下記のとおりです。１．事故防止対策マニュアル等を活用　　している。２．事業所内で安全対策会議（安全に　　関するQC活動を含む。）を定期的　　に実施している。４．自社内独自の運転者研修等を実施　　している。５．外部の研修機関・研修会へ運転者　　等を派遣している。６．特定の運転者以外にも適性診断　　（一般診断）を計画的に受診させ　　ている。７．安全運行につながる省エネ運転を　　実施し、その結果に基づき、個別　　の指導教育を実施している。８．定期的に「運転記録証明書」を取　　り寄せ、事故、違反実態を把握し　　て、個別指導に活用している。９．グリーン経営認証やISO（9000シ　　リーズ又は14000シリーズ）等を　　取得している。自　認　項　目１１．その他輸送の安全に関する自主的、　　　積極的、独創的、先進的又は高度　　　な取組を実施している。１０．過去に行政、外部機関、トラック　　　協会から、輸送の安全に関する表　　　彰を受けたことがある。資料No.□ □□□ 会議記録簿□□□ 会議記録簿□□□ 研修実施記録 □□□ 研修実施記録□□□ □□□ 運転記録証明□□□ 適性診断受診結果□□□ 表彰状□□□ 認定証・付属書□□□□□取組の有無有　 無自認事項を証する書類等名□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□３．荷主企業、協力会社又は下請会社　　との安全対策会議を定期的に実施　　している。選任運転者数第１号又は第６号様式と同数を記入（　　　　　 ）名（第２号様式）受付印受付No.捨印全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿印①申請者 控申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　安全運転マニュアル１２１０３４６７８１０１１５-①５-②研修修了証10人分トラック協会表彰無事故表彰制度10人分デジタルタコグラフ運転日報（10人分）桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎7　　 1【過失の有無がわかる関連資料について】　　当該事故に関して自動車事故報告書以外の「過失の有無がわかる関連資料」があれば合わせて提出して下さい。　（参考例）㋐保険会社発行の過失割合等が記載された資料㋑事故惹起者に対する裁判所・検察庁等が発行した不起訴処分等証明資料㋒交通事故証明書㋓事故惹起者に対する行政処分の状況が分かる直近の運転記録証明書等㋔上記㋐〜㋓の他に、当該事故の詳細を記した報告書・自認書・弁明書等新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ○○○○○○新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ◎◎－◎◎－新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ◎◎◎－－－◎：必ず提出が必要な書類　○：該当する場合に提出が必要な書類　－：提出が不要な書類