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- 17 -　①安全性評価申請書【Web】　　新規申請 第1号様式、更新申請 第６号様式　　　　　　　＜「申請書作成システム」の場合＞　　記載要領は　　P.20～21を　　ご参照下さい。　②（上記①が複写式申請書の場合）　　申請書実費の支払いを証する振替払込請求書兼受領証の写し（コピー）　　※ATMを利用した場合は「ご利用明細票」の写し（コピー）　　※「申請書作成システム」により申請書を作成された場合は、実費が無料となるので必要ありません。　③厚生年金保険料の納付状況が確認できる書類の写し（コピー）　　確認対象：2018年4月分または2018年5月分の厚生年金保険料　　‌申請する事業者として納付状況が確認できる次の（１）～（３）のいずれかの書類　　（１）納付方法による下表Ａ～Ｃのいずれかの書類　　（２）社会保険料納入証明書の写し　　（３）社会保険料納入確認書の写し　　【複数の申請事業所がある場合の事前提出制度について】　　　１事業者において申請事業所が複数ある場合、事業者として上記書類を事前に提出することで、申請事業所の個々の申請書類への添付を省略することができます。　　　事前提出期間は2018年6月1日（金）～6月27日（水）となります。事前提出方法等の詳細は全日本トラック協会のホームページにてご確認ください。◎：必ず提出が必要な書類　○：該当する場合に提出が必要な書類　－：提出が不要な書類納付方法提出書類添付例Ａ金融機関の窓口納付金融機関の領収印が押印された納付書の写しＢ口座振替次の①～②のいずれかの書類①保険料領収済額通知書の写し　※口座振替により2018年4月分または2018年5月分の保険料が領収済となっているもの②納入告知書の写し＋保険料の納付が確認できる書類　（ネットバンキング振込明細や通帳の写しなど）①保険料領収済額通知書の例赤枠内が「2018年4月分保険料」または「2018年5月分保険料」であるものＣPay-easy（電子納付）納入告知書の写し＋保険料の納付が確認できる書類（ネットバンキング振込明細や通帳の写しなど）※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。①申請者 控（第６号様式）受付印受付No.捨印安全性評価申請書（更新）全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】フリガナフリガナフリガナ本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類印【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］（役職）（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）フリガナフリガナフリガナフリガナ（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09電　話ＦＡＸ〒7月1日現在の認定番号評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）選択方式（A～E）安全性に対する取組の積極性希望する・しない法令の遵守状況希望する・しない前回の申請方式（いずれかを○印）新規 ・ 更新（　　）方式初・2・3・4更新申請用（ ）都道府県都道府県①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）事業所（営業所）所　　在　　地事業者番号（数字12桁）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。事　業　者　名事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名連絡先担当者の役職及び氏名申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　２５０１２３４２Ｃ桜運送株式会社サクラウンソウカブシキガイシャ２０２１０１１９８７６５４３２１０エイギョウショチョウ　　　 サクラ　　イチロウソウムカチョウ　　　　サクラ　　 ジロウサクラ　　 タロウ桜　太郎１６００００４　　０３１２３４４５６７　　０３１２３４４５６７安全部　　０３ ９９９９ ９９９９桜運送株式会社新宿営業所サクラウンソウカブシキガイシャシンジュクエイギョウショエイギョウショチョウ　　　 サクラ　　イチロウ営業所長　　桜　一郎ソウムカチョウ　　　　サクラ　　 ジロウ総務課長　　桜　二郎桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎トウキョウト　　　　シンジュクク　　ヨツヤ新宿区 四谷１-１-２東京トウキョウト　　　　　　　 チヨダク　　　　 マルノウチ東京　　　千代田区 丸の内１-１-１7　　 1２００３　　 　４　　　 １①申請者 控（第１号様式）受付印受付No.捨印新規申請用※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。安全性評価申請書申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】事　業　者　名フリガナフリガナフリガナ事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）印①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）（役職）都道府県都道府県（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名フリガナフリガナフリガナフリガナ事業所（営業所）所　　在　　地連絡先担当者の役職及び氏名（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09事業者番号（数字12桁）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について電　話ＦＡＸ〒　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。7　　 1桜運送株式会社新宿営業所営業所長　　桜　一郎桜運送株式会社新宿営業所サクラウンソウカブシキガイシャシンジュクエイギョウショ桜運送株式会社サクラウンソウカブシキガイシャトウキョウト　　　　シンジュクク　　ヨツヤ１６００００４　　０３１２３４４５６７　　０３１２３４４５６７安全部　　０３ ９９９９ ９９９９２０２１０１１９８７６５４３２１０２００３　　 　４　　　 １エイギョウショチョウ　　　 サクラ　　イチロウ営業所長　　桜　一郎ソウムカチョウ　　　　サクラ　　 ジロウ総務課長　　桜　二郎サクラ　　 タロウ桜　太郎新宿区 四谷１-１-２東京トウキョウト　　　　　　　 チヨダク　　　　 マルノウチ東京　　　千代田区 丸の内１-１-１5502961000●●運輸株式会社●●●営業所 役職 ●● ●●00190０領収30.○.○○○○○○領収30.○.○○○○○○新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ◎◎◎◎◎◎新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ○○○○○○新規更新申請の方式ＡＢＣＤＥ◎◎◎◎◎◎