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- 15 -（２）複写式申請書による申請【申請書実費1,000円（税込）】※複写式申請書は地方実施機関より頒布します。複写式申請書は、『安全性評価申請書（第１号様式及び第６号様式）』を手書き記入できる用紙です。複写式申請書を使用して申請する場合は、申請書実費として１，０００円（税込）を収受させていただきます。申請書実費は申請前に郵便局にて払込取扱票を使用して納めてください（払込手数料はご負担願います）。払込時に発行される「振替払込請求書兼受領証」（ATM利用の場合は「ご利用明細票」）をA４用紙にコピーし、申請書やその他申請書類と合わせて地方実施機関の受付窓口において受付手続きを行います。第1号様式（新規用）第6号様式（更新用）複写式申請書による申請には申請書の実費（1,000円（税込））を収受します。地方適正化実施機関地方実施機関窓口で申請書を取得申請受付、受付印押印※注意事項　申請書実費を支払った際の振替払込請求書兼受領証のコピーがないと受付できません。　申請受付期間中に、受付されなかった申請は、無効となります。所属する都道府県の地方実施機関へその他資料と合わせ、申請書を提出その他資料必要事項を手書き記入郵便局で実費の支払い郵便局に備付けの払込取扱票で申請書実費（1000円税込）を振込み、振替払込請求書兼受領証を受け取る。第1号様式又は第6号様式申請受付期間：2018年7月2日（月）～同7月13日（金） ※土・日曜日を除く受付完了550296550296申請書実費　１,０００円000 0000●●県●●市●●町０丁目0-0●●運輸株式会社●●●営業所役職　●● ●●000 000 00001000公益社団法人全日本トラック協会公益社団法人全日本トラック協会1000●●運輸株式会社●●●営業所 役職 ●● ●●00190０00190０振替払込請求書兼受領証のコピー　※振込まれた申請書実費は返金できませんのでご注意下さい。払込取扱票への記入事項①口座記号：00190－0口座番号：550296金　　額：1,000円加入者名：公益社団法人 全日本トラック協会②通　信　欄：申請書実費 1,000円③ご依頼人：申請書に記載した「郵便番号」　　　　　「住所」「事業者名　事業所名」　　　　　「役職　氏名」「電話番号」　　　　　を記入して下さい。　郵便局で発行された振替払込請求書兼受領証（※ATMを利用した場合は「ご利用明細票」）をＡ4用紙でコピーし、複写　式申請書に添付する。①①②③※払込手数料はご負担願います。（第６号様式）（第６号様式）（第６号様式）（第１号様式）（第１号様式）（第１号様式）①申請者 控（第１号様式）受付印受付No.捨印新規申請用※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。安全性評価申請書申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】事　業　者　名フリガナフリガナフリガナ事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）印①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）（役職）都道府県都道府県（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名フリガナフリガナフリガナフリガナ事業所（営業所）所　　在　　地連絡先担当者の役職及び氏名（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09事業者番号（数字12桁）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について電　話ＦＡＸ〒　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。①申請者 控（第１号様式）受付印受付No.捨印新規申請用※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。安全性評価申請書申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】事　業　者　名フリガナフリガナフリガナ事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）印①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）（役職）都道府県都道府県（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名フリガナフリガナフリガナフリガナ事業所（営業所）所　　在　　地連絡先担当者の役職及び氏名（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09事業者番号（数字12桁）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について電　話ＦＡＸ〒　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。①申請者 控（第６号様式）受付印受付No.捨印安全性評価申請書（更新）全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】フリガナフリガナフリガナ本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類印【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］（役職）（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）フリガナフリガナフリガナフリガナ（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09電　話ＦＡＸ〒7月1日現在の認定番号評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）選択方式（A～E）安全性に対する取組の積極性希望する・しない法令の遵守状況希望する・しない前回の申請方式（いずれかを○印）新規 ・ 更新（　　）方式初・2・3・4更新申請用（ ）都道府県都道府県①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）事業所（営業所）所　　在　　地事業者番号（数字12桁）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。事　業　者　名事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名連絡先担当者の役職及び氏名申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名　　　　　　　　　　　　　※本申請書を用いて申請する場合、申請書実費１，０００円（消費税込）が必要となります。　詳細は「申請案内」P.15をご確認下さい。①申請者 控（第６号様式）受付印受付No.捨印安全性評価申請書（更新）全国貨物自動車運送適正化事業実施機関　殿［貨物自動車運送事業者（本社）］【申請資格要件】フリガナフリガナフリガナ本申請に係る本社担当部署名及び電話貨物自動車運送事業の種類印【自動車事故報告書の提出】［申請事業所（営業所）］（役職）（氏名）（役職）（氏名）（営業所名）フリガナフリガナフリガナフリガナ（　　　）（　　　）（　　　 ）人人全従業員数選任運転者数09電　話ＦＡＸ〒7月1日現在の認定番号評価の希望の有無（いずれかを○で囲んで下さい）選択方式（A～E）安全性に対する取組の積極性希望する・しない法令の遵守状況希望する・しない前回の申請方式（いずれかを○印）新規 ・ 更新（　　）方式初・2・3・4更新申請用（ ）都道府県都道府県①　事業開始後３年経過について 事業開始年月日 　　　　　年　　　 月　　　 日②　配置車両数５両以上について 配置事業用自動車数 　　　　　両（うち被けん引車　　 両）③　申請欠格期間の経過について 過去の認定取消等の有無 無 ・ 有（　 　　年　 月　 日） 無 ・ 有（　　　 年　 月　 日提出）２０１５年１２月１日以降に発生した事故に係る自動車事故報告書の運輸支局等への提出について　当事業所（営業所）は、貴機関が行う２０１８年度貨物自動車運送事業安全性評価事業による安全性評価を希望し、ここに必要書類等を添えて申請します。　なお、申請に当たり、当事業所（営業所）は、下記のとおり、必要な資格要件を満たしていることを申告します。　また、当事業所（営業所）は、貴機関が安全性評価事業を行うに際して、当事業所（営業所）の行政処分の累積点数並びに当事業所（営業所）の自動車事故報告規則第２条各号に規定する事故に関し、国土交通省から必要な情報の提供を受けることについて同意します。　当事業所（営業所）の２０１８年７月１日現在における申請資格に関する状況は次のとおりです。一般・特積・霊柩・特定その他（　　　　　　　）事業所（営業所）所　　在　　地事業者番号（数字12桁）※「有」の場合には自動車事故報告書（表・裏）の写し及び当該事故に関する関連資料を添付すること。事　業　者　名事　業　者　の本社所在地事　業　者　の代　表　者　名事　業　者　名事業所（営業所）名（事業者名）事業所（営業所）代表者の役職及び氏名連絡先担当者の役職及び氏名申　請　年　月　日　　２０１８ 年　　月　　日事　業　者　名事業所（営業所）名代表者の役職及び氏名