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- 27 -第２号の２様式（役職員名簿）※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）（記入上の注意事項）　１．本名簿は、平成２９年７月１日現在で作成して下さい。　２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係のある方の氏名を記載して下さい。　　（自認事項の書類に無関係の方の氏名は記載不要です。なお、本名簿に記載のない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無　　効となりますので、十分ご注意下さい。）※所属の方全てを記載しても差し支えありません。　３．平成２９年７月１日時点で、退職した方や異動した方も自認事項の審査に関係する場合は、漏れなく記載して下さい。　　備考欄に年月日、当該理由（退職、異動等）を追記して下さい。　４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。平成　２９年　７月　１日現在※太線枠内のみ記入して下さい。名選任運転者数名（うち派遣運転者）　　　　　　名（※第１号様式又は第６号様式の全従業員数と一致すること。）（※第１号様式又は第６号様式の選任運転者数と一致すること。）※太線枠内のみ記入して下さい。　※氏名の並び順は、①代表者　→　②運転者（アイウエオ順）　→　③運転者以外の役職員　の順に作成して下さい。DrDrDrDr①Dｒ①他他他他初任③適齢特定③ 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　）※氏名の並び順は、①代表者　→　②運転者（アイウエオ順）　→　③運転者以外の役職員　の順に作成して下さい。※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。83貨物自動車運送事業安全性評価申請用役　職　員　名　簿全国実施機関使用欄25（半数　　　　　　　名　／　３割　　　　　　　名）従業員数代　表　者（営業所長又は支店長など）45106789事業所名123（記入上の注意事項）①選任運転者はカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付すか、又は氏名に色付けして下さい。②氏名は重複して記載せず、１名につき１行で記載して下さい。（複数の役職を兼務している場合は、備考欄にその旨を追記する）氏　　名467（記入上の注意事項）①該当する職種に○を付すか、又は職種名を記載して下さい。②特別な役職等がある場合には、備考欄に具体名を記入して下さい。（例…派遣社員・出向社員等）職　　種（複数選択可）678「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目備　　考(具体的役職名）平成29年度版2345作成者（記入上の注意事項）①代表者の方が選任運転者でもある場合は、この欄に「運転者」と記載して下さい。Ｎｏ【安全性に対する取組の積極性により申請する場合はこの頁をコピーするか、全日本トラック協会のホームページよりダウンロードして、必要事項を記入の上ご提出下さい。】