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- 26 -第２号の２様式（役職員名簿）※プリンタで印刷する際、下記「記入上の注意事項」欄は削除して構いません。（コピーの際はこのままで結構です。）（記入上の注意事項）　１．本名簿は、平成２９年７月１日現在で作成して下さい。　２．下表には、評価項目「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」（自認事項）の審査に関係のある方の氏名を記載して下さい。　　（自認事項の書類に無関係の方の氏名は記載不要です。なお、本名簿に記載のない方の資料が自認事項の書類に添付されていても当該資料は無　　効となりますので、十分ご注意下さい。）※所属の方全てを記載しても差し支えありません。　３．平成２９年７月１日時点で、退職した方や異動した方も自認事項の審査に関係する場合は、漏れなく記載して下さい。　　備考欄に年月日、当該理由（退職、異動等）を追記して下さい。　４．用紙が不足する場合は、適宜の紙（日本工業規格Ａ列４番）に太線枠内の各欄を印字の上、使用して下さい。平成　２９年　７月　１日現在※太線枠内のみ記入して下さい。２０名選任運転者数名（うち派遣運転者）　　　　　　名（※第１号様式又は第６号様式の全従業員数と一致すること。）（※第１号様式又は第６号様式の選任運転者数と一致すること。）※太線枠内のみ記入して下さい。　※氏名の並び順は、①代表者　→　②運転者（アイウエオ順）　→　③運転者以外の役職員　の順に作成して下さい。DrDrDrDr①Dｒ①他他他他初任③適齢特定③ 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　） 役員 ・ 事務員 ・ 運行管理者 ・ 整備管理者運転者 ・ パート等 ・ その他（　　　　　　　　）※氏名の並び順は、①代表者　→　②運転者（アイウエオ順）　→　③運転者以外の役職員　の順に作成して下さい。※本役職員名簿を会議や研修の出席者名簿として使用することはご遠慮下さい。4平成29年度版貨物自動車運送事業安全性評価申請用役　職　員　名　簿事業所名桜運送株式会社　新宿営業所作成者桜　二郎10「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の項目従業員数Ｎｏ氏　　名職　　種（複数選択可）備　　考(具体的役職名）全国実施機関使用欄（半数　　　　　　　名　／　３割　　　　　　　名）2375678（記入上の注意事項）①選任運転者はカラーのマーカー等により判別可能な印（しるし）を付すか、又は氏名に色付けして下さい。②氏名は重複して記載せず、１名につき１行で記載して下さい。（複数の役職を兼務している場合は、職種欄、備考欄にその旨を追記する）（記入上の注意事項）①該当する職種に○を付すか、又は職種名を記載して下さい。②特別な役職等がある場合には、備考欄に具体名を記入して下さい。（例…派遣社員・出向社員等）（記入上の注意事項）①代表者の方が選任運転者でもある場合は、この欄に「運転者」と記載して下さい。「Ⅲ．安全性に対する取組の積極性」の対象者チェック欄項目２～８に該当する当該事業所の対象者（出席者、参加者、項目６または８の添付書類対象者）の枠に「レ」を付して下さい。レ23456レ81桜　一郎代　表　者（営業所長又は支店長など）所長、運転者レレレレ2レレレレ郎太　宿新3豊島　明平成29年3月31日付け退職4レ郎二　桜5678910氏名の並び順は次のとおりです。①代表者②運転者（アイウエオ順）③運転者以外の役職員選任運転者には、カラーのマーカー等により、判別可能な印を付けて下さい。※今回は記入例の都合上、運転者数の記載が少ないですが、申請時には該当する選任運転者等を全て記載して下さい。職種に○を付けて下さい。複数の職種を兼任されている場合（例：運行管理者と運転者）は、それぞれに○を付けて下さい。退職、異動した方がいる場合は、備考欄に日付とその旨を記載して下さい。１．自認事項２～８に該当する対象者全てをチェックして下さい。※取組無しの項目の場合、記載は不要です。自認事項２：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける自認事項３：会議等の出席者（参加者）に「レ」を付ける自認事項４：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける自認事項５：研修等の出席者（参加者）に「レ」を付ける自認事項６：添付する受診結果の受診者に「レ」を付ける自認事項７：添付する資料の選任運転者に「レ」を付ける※表彰制度の活用の場合はチェック不要自認事項８：添付する証明書等の対象者に「レ」を付ける２．添付資料と対象者のチェックが一致するか確認して下さい。３．対象者チェック欄に「レ」が付いていても、その内容が添付資料で確認できない場合は、加点の対象となりません。記入例（青字部分）＜選任運転者数＞・運転者台帳を作成し、事業用貨物自動車を運転する者は全て選任運転者数に数えます（繁忙期などにしか運転しない者も含みます）。・職種欄の「運転者」とはこの選任運転者を指します。・選任運転者数≧職種欄の「運転者」の数（平成29年7月1日時点で退職した方や異動した方を除く）となります。役職員名簿